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西藏自治区职工基本医疗保险政策

来源:附属医院发布时间:2019-05-16本文已被浏览 8942 次
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 一、实施范围和对象

单位及其职工(含退休人员)参加基本医疗保险,执行拉萨地区城镇职工基本医疗保险。

离休人员、18军(四路军)不参加基本医疗保险,其医疗待遇不变。

国家公务员参加基本医疗保险基础上,享受医疗补助政策。

二、医疗保险费的筹集

单位缴纳基本医疗保险费基数为在职职工工资总额,缴费比例为8%

职工个人缴费基数为本人月全额工资收入,缴费比例为2%,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

三、个人账户划转比例

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,划入比例的基数:在职职工为本人月全额工资收入,退休人员为本人月退休金。

                 单位与个人缴纳基本医疗费用划入个人账户比例为:

类别

    个人缴纳

   单位缴费划转

   合计

45岁以下在职人员

2%

  1%

 3%

45岁以上在职人员

2%

1.2%

3.2%

退休人员

 0

3.5

3.5%

59328退休人员

 0

4%

4%

四、职工基本医疗保险住院管理

(一)基本医疗保险核报标准:

按照西藏自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准目录执行。目录内甲、乙类费用及限额标准内(如床位费)符合基本医疗报销项目。其中乙类药品个人先自付10%,大型检查及材料费个人先自付2%,床位费标准为三级医院80/天,二级医院60/天,一级医院40/天。基本医疗保险目录以外的费用医保基金不予支付。

(二)起付线标准

1、在职职工:

在职人员

   第一次住院

   第二次住院

   第三次和第三次以上住院

三级医院

400

280

200

二级医院

300

210

150

一级医院

200

140

100

社区医院

100

70

50

2、退休人员:

退休人员

   第一次住院

   第二次住院

   第三次和第三次以上住院

三级医院

280

196

140

二级医院

210

147

105

一级医院

140

98

70

社区医院

70

49

35

(三)报销比例

1、基本医疗保险住院费用分段统筹支付比例:

人员分类

   起付金至2万元

   2万元至4万元

   4万元至8万元

在职退休

93%

96%

98%

59328退休

95%

98%

100%

2、城镇职工基本医疗保险最高支付限额为8万(住院费和门诊特殊病统筹支付部分合并计算)超过最高支现部分进入大额医疗费商业补充保险赔付,大额商业补充医疗保险报销最高赔付22万元。

 五、职工基本医疗保险 门特病管理

(一)门特病认定

严格按照我区门诊特殊疾病认定标准进行认定,每次批准治疗期限最长不超过6个月。 参保职工=本校职工+区内职工+各干休所职工

(二)门特病报销比例及结算方式:

门诊特殊疾病费用支付比例在职及退休人员为80%59328退休人员为85%。计算方式:统筹支付费用=进入医保支付费用×相应比例

(三)门特病填表要求:

1.随时申请;

2.在职职工每次开药不超过15天;

3.退休及59328人员、居住在咸阳市以外的外地患者一次开药不超过1个月,在表格上方需注明退休、59328人员及所在城市并签名;

4.驻村队员可开具六个月量,在表格上方需注明“驻村”字样并签名;

5.门特病表格要求:初次填表需做门特病认定,附门诊病历(或出院证明)及相关检查、化验报告单,由医生提出诊疗方案,最长时效为半年;

6.住院期间停止开药。

(四)西藏医疗保险特殊疾病基本条件

1.恶性肿瘤的化疗、放疗:经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤。

2.慢性肾功能衰竭的透析:终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒。

3.慢性高原性心脏病:左心增大,左心衰:呼吸困难、咳嗽、咯血;右心增大,右心衰:颈静脉扩张、肝肿大

4.器官移植术后的抗排异反应的治疗:有手术鉴定书

5.精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症:经二级以上医院鉴定需长期维持治疗

6.糖尿病及并发症:血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏及脑血管病变的病人

7.再生障碍性贫血:血常规骨髓穿刺检查确诊

8.多血症:(1)血色素≥200/升(2)红细胞﹥6.5×1012/升(3)红细胞压积﹥50%4)三项中有两项符合者

9.高血压病:排除继发性高血压,血压持续150/95mmHg,有眼底改变

10.脑血管意外恢复期的治疗:偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能处理,需长期维持治疗的病人

11.慢性肝硬化:肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人

12.痛风:血尿酸大于430umol/L,并出现局部症状

13.类风湿性关节炎:类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中需有三项符合

14.系统性红斑狼疮:十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合

15.慢性阻塞性肺部疾病:肺功能检查有气流受阻证据,FEVI70%,桶状胸

16.慢性肝炎:肝功能检查、病毒标志物检测、免疫学检查、超声检查,四项中有二项证明慢性肝炎者

17.冠心病:①曾经在二级及其以上医院确诊为CHD,临床上有心绞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死,经住院治疗症状缓解;②曾有心电图提示:心肌梗死表现;③曾经行冠脉造影提示≥50%狭窄

18.慢性肾小球肾炎:①有蛋白尿、血尿、高血压等肾病综合征临床表现 ②检测尿蛋白≥1.0g/24h及蛋白尿≥++两次以上;持续血尿:尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000/ml ③有半年以上病史及肾活检病理报告 ;

19.甲状腺功能亢进:血清甲状腺功能检查指标异常;

20.心血管系统介入术后治疗:有手术鉴定。

六、转诊转院

参保患者在我院就诊,住院期间确因附属医院医疗条件所限必须转院治疗者,应由科主任填写“西藏民族大学职工基本医疗保险转诊转院申请单”,医保中心审核备案,主管院长审批后方可转往定点医院。住院费用先由职工个人垫支,出院后可凭住院正式发票、门诊病历、住院病历复印件、费用清单、出院证明及诊断证明到医保中心办理报销手续。

七、基本医疗保险不予支付范围

(一)服务项目

1.挂号费、院外会诊、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、空调费、交通费、就(转)急救车费、膳食费、自请特别护士等特需医疗服务。

2. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等

3.各种减肥、增胖、增高项目  

4.各种健康体验

5.各种预防、保健性的诊疗项目

6.各种医疗咨询、医疗鉴定

(二)诊疗设备及医用材料

应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行的检查、治疗项目。

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(三)治疗项目类

各类器官或组织移植的器官源或组织源

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、气压治疗、等辅助性治疗项目、近视眼矫形术、镇痛泵等项目费用

(四)其他

各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目

各种科研型、临床验证性的诊疗项目

参保人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用自理,基本医疗保险基金不予支付。因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

职工工伤、女职工生育所需医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围,符合规定部分分别由工伤保险及生育保险基金报销。

 

 

西藏民族大学附属医院医保中心

                                                                                2019516

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